Denkexperiment: wereldwijde hiv-medicatie als preventie?

Gegevens

10 juli 2007

Denkexperiment: wereldwijde hiv-medicatie als preventie?

door Peter J. Smit

Hiv-medicatie helpt de epidemie in te dammen. Medicatie is daarom volgens sommige onderzoekers een onderschatte en misschien essentiële preventiestrategie.

De wereldwijde aidsbestrijding heeft te weinig geld. De toegang tot pillen laat veel te wensen over, waardoor mensenlevens onnodig worden opgeofferd. Er zijn nog andere voordelen te bedenken voor onze pillen. De infectiositeit van hiv neemt over het algemeen af als de combitherapie goed aanslaat. Dit was in de jaren negentig al eens de aanleiding om na te denken over het inzetten van de medicatie om nieuwe infecties te voorkomen. Toen zag men nog te veel haken en ogen. Natuurlijk was de medicatie toen veel te duur maar er waren ook ethische vragen.

Ethisch: behandelen als nodig is
Zou het ethisch verantwoord zijn? We behandelen mensen met hiv pas als daar medische redenen voor zijn. De individuele gezondheidsbelangen van een hiv-positieve gaan, vanuit het oogpunt van de huidige medische ethiek, vóór de belangen van de volksgezondheid. Na een periode (midden jaren negentig) vooral vroegtijdig te hebben behandeld in de hoop het virus uit het lichaam te kunnen krijgen, hebben we dat opgegeven omdat het niet lukte. We behandelen nu bij een bepaalde viral load of als het aantal CD-4cellen beneden een bepaald aantal komt. Redenen daarvoor waren de bijwerkingen die vanaf de introductie van de pillen als een zware factor moesten worden meegewogen. Daardoor stopten mensen (tijdelijk) met pillen en ontstond er evenzovaak resistentie. De vraag is echter of er geen gezondheidheidswinst te behalen is als relatief gezonde mensen met hiv al aan de pillen gaan. De bijwerkingen die in het begin optreden kunnen misschien gemakkelijker worden gedragen als je een nog relatief robuuste gezondheid hebt.

Ethisch wereldwijd?
Een ander ethisch punt is dat de huidige benadering om de epidemie onder controle te houden rampzalig faalt. Dat is onacceptabel als we de steeds maar groeiende pandemie onder controle willen krijgen. Een preventiegeoriënteerde benadering van het voorschrijven van medicatie zou een uitdagend project kunnen zijn. De ethische vragen verdienen een zorgvuldige afweging. De preventie wordt tegenwoordig deels ook verlamd doordat religieus gekleurde ethische motieven condoomgebruik wereldwijd remmen. De kerk van Rome is, net als fundamentalistisch Amerika en een aantal islamitische staten, tegen universeel condoomgebruik en beveelt liever seksuele onthouding aan. Die benadering is weliswaar onrealistisch, maar wordt wel geïdealiseerd en werkt remmend op de wereldwijde volksgezondheid. Condooms kun je dan vanuit je religieuze overwegingen willen tegenhouden, voorschrijven van medicatie aan zieken kan je niet zo gemakkelijk ethisch-religieus afkeuren. Sterker: de meeste religieuze stromingen vinden dat zieken moeten worden behandeld. Een belangrijkere rol voor medicatie als preventie-instrument kan er dan misschien ook toe leiden dat de landen en organisaties die door hun condoomverboden de hiv-preventie frustreren, bondgenoten kunnen worden in de wereldwijde strijd tegen hiv en aids. De pillen zijn van levensbelang voor veel individuele hiv-positieven die nu niet tijdig worden behandeld. Uitbreiding van de toegang tot medicatie kan een belangrijke rol krijgen bij het versterken van de dringend noodzakelijke preventie-inspanningen. Het idee om het aantal gevallen van hiv hierbij te betrekken als motiverende factor voor de uitbreiding van de universele toegankelijkheid tot medicijnen is mogelijk het proberen waard. Er staat veel op het spel.

Hiv-medicatie
Net voor de internationale conferentie in Toronto verscheen er in het medische blad 'The Lancet' een pleidooi van een aantal aidsonderzoekers onder leiding van Julio Montaner om hiv-remmers veel breder te verstrekken. Niet alleen vanwege de individuele patiënten met hiv, maar ook met het oog op het indammen van de epidemie. Hoewel ook in Westerse landen de toegang tot medicatie nog niet optimaal is geregeld, valt dat in het niet bij de gaten in de aidsbestrijding wereldwijd. De cijfers van UNAIDS over 2005 tonen aan hoe aids voortwoekert: de verwachting is dat de groei niet snel afneemt. Men verwacht dat omdat de beschikbare preventieprogramma's slechts gedeeltelijk effectief zullen zijn en bovendien niet zo breed worden ingezet als zou moeten. Een vaccin is nog nergens te bekennen en de huidige behandelstrategieën kunnen hiv niet uitroeien.
De in 1996 geïntroduceerde combinatietherapie heeft het aantal aidsgerelateerde ziekenhuisopnamen en sterftegevallen in hoge mate verminderd, overal ter wereld waar deze pillen beschikbaar kwamen. Dit bracht veel optimisme teweeg, maar dat werd getemperd door de (toen) moeilijke slikprogramma's (sommige pillen met voedsel, andere op de nuchtere maag enz.), de bijwerkingen en de hoge kosten. De afgelopen tien jaar is de medicatie echter opvallend eenvoudiger om te slikken geworden: medicatie is in tien jaar veiliger, effectiever en goedkoper geworden.
De medicatie heeft zeker een bijdrage geleverd aan het indammen van de pandemie. Maar in het verleden is ook benadrukt dat dit mogelijk ook negatieve effecten zou hebben omdat het onveiliger gedrag in de hand zou werken waardoor de positieve effecten weer teniet zouden worden gedaan.

Preventie
Doordat medicatie het aantal virusdeeltjes in het bloed weet terug te dringen heeft dat effect op andere lichaamsvochten in zowel het vrouwelijke genitale stelsel als in het mannelijke zaadvocht. De infectiositeit van het virus neemt daardoor af, omdat de epidemie zich wereldwijd grotendeels door seks verspreidt. Een illustratie hiervan is dat de overdracht van hiv van moeder op kind zeldzaam is geworden in de ontwikkelde wereld ten gevolge van het toepassen van medicatie bij zwangere vrouwen met hiv. De afgelopen jaren waren er studies naar de overdracht en de infectiositeit van hiv. Studies in Oeganda en Thailand toonden volgens Montaner aan dat de viral load de belangrijkste voorspeller is voor het overdragen van de infectie en dat het virus bij minder dan 1.100 virusdeeltjes eigenlijk zeer, zeer zeldzaam nog wordt overgedragen. Een Spaanse studie bevestigde dat: hiv-seroconversie kwam niet voor bij paren als de hiv-positieve werd behandeld. Combinatietherapie kon het aantal nieuwe hiv-infecties in bepaalde onderzoeken met 86 procent reduceren. Kanttekening hierbij waren ingewikkelde statistische modellen die aantoonden dat mogelijke voordelen van het gebruik van de medicatie als preventiemiddel teniet konden worden gedaan als dat zou resulteren in toename van seksueel risicogedrag. Sedert 2004 is er echter overtuigend bewijs (uit een studie in Taiwan) voor de preventieve effecten. Nadat algemene toegang tot de pillen was ingevoerd werden er in hetzelfde jaar 53 procent minder hiv-infecties vastgesteld, terwijl het aantal gevallen van syfilis gelijk bleef. Lees: er was dus misschien net zo veel onbeschermde seks als vroeger, maar de introductie van de pillen zorgde - zoals verwacht - voor afname van het aantal nieuwe hiv-infecties. Ditzelfde effect (ook gemeten aan de nieuwe gevallen van syfilis) trad op in Canada. In Noord-Amerika, West- en Centraal-Europa zijn per honderd hiv-positieven veel minder nieuwe hiv-infecties dan in andere delen van de wereld waar de pillen niet breed beschikbaar zijn. Anderen brachten hier gegevens tegenin waaruit zou blijken dat in de genoemde periodes bij de onderzochte groepen, zowel in Canada als in Australië, juist sprake van een toename van nieuwe hiv-infecties zou zijn. De afname verklaarden zij door daling van het aantal gevallen van hiv bij intraveneuze drugsgebruikers. Zij lieten echter één factor buiten beschouwing: dat er in die perioden juist later werd behandeld en dat dat ook een verklaring is voor nieuwe hiv-infecties.

Kosteneffectiviteit
Traditioneel is medicatie al kosteneffectief. De goede effecten op (herstel van) gezondheid en de langere levensverwachting wegen zeker op tegen de (relatieve) kosten van de medicatie. Als mensen meer en gezondere levensjaren hebben draagt dat enorm bij aan de economische productiviteit. En dit laat dan de bespaarde kosten vanuit preventieoverwegingen (minder hiv-infecties van anderen, dus minder medicatie en andere kosten voor zorg) nog buiten beschouwing. Het aantal hiv-infecties mag dan in onze westerse landen af en toe weer toenemen, die toename valt in het niet vergeleken met landen waar de pillen niet breed beschikbaar zijn. Dat betekent, even ervan uitgaande dat al die gevallen behandeld zouden moeten worden - hetgeen onze morele plicht is - dat we in het westen gigantisch besparen door de medicatie. We krijgen er veel minder infecties bij dan als we de medicatie niet zouden hebben en doordat mensen langer blijven leven zijn ze langer economisch productief.

Pillen als preventie?
Bij individuele patiënten veroorzaakt medicatie een langer en gezonder leven: hiv wordt een chronische ziekte waar mee te leven en te werken valt, zolang mensen op tijd met slikken beginnen en therapietrouw blijven. Een interessante vraag is hoe dit uitpakt als we hiv-positieven eerder zouden laten slikken dan we nu laten doen. Het programma van '3 by 5' (drie miljoen mensen wereldwijd aan de pillen ten tijde van 2005) is niet gehaald. Als gevolg hiervan was het aantal nieuwe gevallen van hiv in 2005 meer dan het dubbele van het aantal mensen dat aan medicatie kon beginnen. Schattingen zijn dat circa dertig tot veertig procent van de hiv-positieven NU pillen nodig heeft. Gezien de ziekteprogressie van hiv zouden de meesten van de nu 39,5 miljoen mensen met hiv voor het jaar 2015 aan de pillen moeten. De huidige snelheid waarmee de pillen beschikbaar komen dreigt niet te kunnen voldoen aan de nu van toepassing zijnde maatstaven voor het toepassen van medicatie. Wat zouden echter de implicaties zijn van een alternatieve, meer op preventie gerichte, strategie om medicatie breder en sneller beschikbaar te stellen? Deze vraag heeft direct te maken met het besef dat 'nieuwe', pas opgelopen hiv-infecties overweldigend sterk bijdragen aan de verspreiding van hiv. Uit onderzoek weten we dat met name nieuwe hiv-infecties (die als regel later worden ontdekt) buitenproportioneel veel bijdragen aan het doorgeven van hiv aan anderen. Kort gezegd: als honderd procent van de hiv-positieven aan de pillen zou kunnen, zou dit de verspreiding van hiv op termijn enorm verminderen. Op de korte termijn zou dit natuurlijk veel extra geld kosten. Maar het zou wel eens zeer kosteneffectief kunnen blijken te zijn. De kortetermijnkosten van universele behandeling zouden meer dan worden goedgemaakt door het aantal nieuwe hiv-infecties dat je op deze manier zou kunnen voorkomen.
Montaner gaat er in zijn artikel vanuit dat de kosten voor medicatie ongeveer op de huidige 365 US-dollar per jaar zouden blijven (de kosten per persoon buiten de westerse wereld). Hij gaat uit van een dramatische daling van sterfgevallen ten gevolge van de pillen. Dat aantal zou door de jaren heen weer iets hoger worden als gevolg van de door de jaren mogelijk ontstane behandelproblemen en de noodzaak tot verandering van combinaties. Montaner becijfert dat het totale aantal hiv-infecties in 45 jaar tijd zeventigvoudig zou kunnen dalen. Het hele programma zou 338 miljard dollar kosten. In het licht van het totale aantal hiv-infecties van bijna veertig miljoen thans, zou dat, gezien het resultaat van de beperkte toegang tot medicatie, toch wel eens zeer kosteneffectief kunnen zijn als je uitgaat van veel minder nieuwe hiv-infecties op termijn en de (economische) en gezondheidswinst die dat kan opleveren.
De beschikbaarheid van generieke middelen maken de uitbreiding van hiv-medicatie in de wereld mogelijk voor minder dan 1 dollar per dag per patiënt. Natuurlijk zijn daar kanttekeningen bij te zetten omdat er wel eens van combinatie gewisseld zal moeten worden. Maar op termijn zullen ook meer en meersoortige generieke middelen verschijnen. Montaner benadrukt echter ook dat dit een gedachte-experiment is en dat combinatietherapie nooit meer kan zijn dan een (belangrijke) aanvulling op de bestaande preventie.

• < Vorige
• Volgende >